快房顫,如何降心率?| 協和八

房顫概述

心房顫動(atrial fibrillation ,AF)是最常見的心律失常之一,是一種室上性心律失常,指有序的心房電活動被快速無序的顫動波所替代。

根據 Framingham 心臟研究,如不及時干預治療,患者的死亡風險將增至基線的 1.5-1.9 倍,血栓等並發症風險也將增加。心室率增加可帶來以下短期和遠期不良結局:心率加快和房室失同步引起的血流動力學惡化、左房血栓引起腦卒中等栓塞不良事件風險增加以及左房、左室進行性功能不全。房顫的基本治療原則為 ① 預防血栓栓塞; ② 控制與AF相關的症狀,主要是心率控制與節律控制,本文主要介紹房顫的心率控制治療。

心率控制目標

AF 理想的心率控制目標仍存在爭議。RACEⅡ 實驗將永久性 AF 患者隨機分為寬鬆控制組(靜息狀態下心率 <110 次/分)和嚴格控制組(靜息狀態下心率 <80 次/分,中等強度運動時心率 <110 次/分),結果顯示在心血管性死亡、因心力衰竭住院以及腦卒中、體循環栓塞、出血和危及生命的心律失常事件的 3 年累計發生率方面,寬鬆控制組並不劣於嚴格控制組。

基於此實驗結果,對於症狀輕微的AF患者可採用寬鬆室率控制策略,而對於採用寬鬆控制策略仍有症狀的患者,應嘗試下調目標心率減輕症狀。

緊急控制心率

圖1 2016ESC指南推薦緊急心率控制流程

可用靜脈給予 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑緊急控制室率。

β受體阻滯劑

美托洛爾可靜脈推註 2.5-5.0mg,2 分鐘推完。根據需要,每 5 分鐘可重復給予,總劑量不超過 15 mg。當不確定患者能否耐受β受體阻滯劑時,可選用艾司洛爾,其為速效靜脈用 β 受體阻滯劑,半衰期短,嘗試性治療的風險較低。以下是推薦用於緊急控制室率的艾司洛爾方案:

圖 2 推薦緊急控制室率的艾司洛爾方案

鈣通道阻滯劑

靜脈給予地爾硫䓬 0.25mg/kg(成人平均劑量20mg),2 分鐘推完,Ellenbogen 等人的地爾硫䓬房顫/房撲研究組的試驗評估了該方案的有效性,其具有起效快,反應速度快,負性肌力作用相對較小的特點。

重度心衰、預激綜合征或嚴重低血壓患者不應使用維拉帕米或地爾硫䓬,竇房結功能障礙患者也應慎用。

地高辛

地高辛在大多數情況不應用於一線室率控制藥物,對於左室功能不全患者,若單用 β 受體阻滯劑不能達到室率控制的目標或因急性失代償性心衰而無法耐受β受體阻滯劑的加用或加量可考慮使用地高辛。

長期室率控制

推薦採用口服 β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的初始治療,如果使用最大耐受劑量的 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑仍不能充分控制室率可加用地高辛。

β 受體阻滯劑

口服 β 受體阻滯劑被廣泛應用,常用的有阿替洛爾、美托洛爾等。阿替洛爾具有半衰期長、中樞神經系統副作用更少的優點。

鈣通道阻滯劑

對於慢性肺疾病及不能耐受β受體阻滯劑患者應首選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,考慮到維拉帕米阻斷房室結傳導作用更強,對於輕度心衰患者地爾硫䓬為首選。

對於慢性或陣發性心房顫動伴快速心室率的患者,若藥物治療無效或不能耐受藥物治療,建議行房室(AV)結消融術並植入永久性起搏器。

圖3 2018中國房顫指南推薦長期心率控制流程

心率控制 or 節律控制

傳統觀點通常更傾向於控制節律,但控制節律往往成功率不足,維持竇律困難,且抗心律失常藥物會帶來一定副作用,而心室率的控制更為方便,副作用較小。AFFIRM、RACE、PIAF 等臨床實驗表明節律控制與心率控制對患者症狀及生活質量結果相似,且控制心率組病死率更低。然而,近年來 CASTLE-AF 等研究提示對於房顫合併心衰患者,通過射頻消融進行節律控制的預後優於藥物治療。關於策略的選擇大致原則如下圖:

圖 4 心率控制與節律控制策略選擇

總結

室率控制是房顫綜合管理中的關鍵一環,也是廣泛採用的策略。目前常用減慢房室結傳導的藥物,如β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑控制室率從而改善症狀。房室結消融術並植入永久性起搏器作為非藥物性治療也可用於室率的控制。而更為重要的,是要加強對房顫患者的整體管理和整合管理,對房顫合併或共同存在的疾病或危險因素進行早期干預和處理,預防卒中、栓塞,緩解症狀,從而提高房顫患者的生活質量和預期壽命。

圖5 房顫綜合管理

參考文獻:

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圖片來源:

圖1源自參考文獻[5]

圖3源自參考文獻[11]

其餘圖片改編自[4]

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題目來源:臨床執業醫師資格考試往屆真題

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作者:北京大學醫學部 安倬玉

編輯:徐長卿根

審閱:北京協和醫院心內科 楊德彥主治醫師

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