圖文並茂 | 胃腸道疾病的內鏡診斷

導讀

胃腸道內鏡檢查的歷史已經有200多年了，直到20世紀中葉臨床開始使用半可曲式胃鏡才標誌著現代內鏡時代的來臨。自那時起，內鏡檢查技術的快速發展為許多消化系統疾病診療方式帶來戲劇性的變化。內鏡裝置的創新和新的內鏡治療模式使得內鏡在患者診療過程中的應用範圍不斷得到拓展。

可曲式內鏡可提供光學圖像（通過光纖束傳導）或電子圖像（由裝在內鏡頭端的電荷耦合裝置產生）。操作部允許調節內鏡頭端的偏轉角度；光纖束把光傳導至內鏡頭部；工作孔道允許沖洗、吸引和通過附件。內鏡直徑和硬度的改進和變化明顯改善了內鏡的可操作性和患者耐受性。

1.上消化道內鏡檢查

上消化道內鏡，也稱為食管胃十二指腸鏡（EGD），檢查時把一條可曲式內鏡通過口腔插入食管、胃、十二指腸球和降段。該操作是觀察上消化道黏膜的最佳方式。雖然上消化道造影診斷十二指腸潰瘍（圖1）的準確性與EGD相似，但EGD在檢測胃潰瘍（圖2）和扁平黏膜病變如Barrett食管（圖3）等更有優勢，檢查同時還可以直接做活檢和內鏡下治療。

圖1 十二指腸潰瘍 A.潰瘍基底乾淨； B.一例近期出血患者的潰瘍可見血管（箭頭）

圖2 胃潰瘍 A.良性胃潰瘍； B.胃大彎受累的惡性胃潰瘍

圖3 Barrett食管 A.粉色舌狀的Barrett黏膜從胃食管連接處向近端延伸； B.Barrett 食管內鏡檢測過程中見可疑結節（箭頭）； C.內鏡下切除的結節組織學檢查見黏膜內腺癌。腫瘤侵犯食管黏膜下層（箭頭）；D.Barrett食管伴局灶進展性腺癌

在美國，絕大多數患者檢查時會靜脈給予藥物鎮靜以減少患者焦慮和操作時的不適感，而在許多國家僅僅常規給予局部咽部麻醉。經口或經鼻使用直徑5mm的超細內鏡可改善非鎮靜EGD檢查患者的耐受性。

2 .結腸鏡檢查

結腸鏡檢查指通過肛管把可曲式結腸鏡插入直腸和結腸， 95%以上可達盲腸，通常可檢查到末端回腸。結腸鏡是檢查結腸黏膜病變的金標準。

結腸鏡檢查對結腸炎（圖4）、息肉（圖5）和腫瘤（圖6）的敏感性高於鋇灌腸。 CT結腸重建是一項新出現的技術，在監測息肉和腫瘤的準確性可以和結腸鏡檢查相媲美。

在美國，結腸鏡檢查前通常給予藥物鎮靜，盡管很多時候有意願的患者和經驗豐富的檢查者可以在沒有鎮靜的情況下完成操作。

圖4　結腸炎的病因 A.慢性潰瘍性結腸炎，可見彌漫性潰瘍和滲出； B.重症克羅恩病，可見深潰瘍； C.假膜性結腸炎，可見黃色附著的假膜； D.缺血性結腸炎，可見簇狀黏膜水腫，黏膜下出血和發紺

圖5　結腸息肉 A.帶蒂結腸息肉，其下方為正常黏膜覆蓋的粗蒂（箭頭）； B.無蒂直腸息肉

圖6　向腸腔生長的結腸腺癌

3.可曲式乙狀結腸鏡檢查

可曲式乙狀結腸鏡檢查和結腸鏡檢查類似，但是僅觀察直腸和一部分左半結腸，通常僅觀察至距肛緣60cm左右。這項檢查可引起腹部絞痛，但程度較輕，通常可以在不用鎮靜下完成。可曲式乙狀結腸鏡主要用於評估腹瀉和直腸出口出血。

4.小腸鏡檢查

對於考慮小腸出血的患者，目前有3項技術可以用來評估小腸。膠囊內鏡檢查，患者吞入裝有互補金屬氧化物半導體（CMOS）晶片相機的一次性膠囊，彩色靜止圖像（圖7）以每秒數幀的速度無線傳送到體外接收器，直到膠囊電池耗竭或者膠囊排出體外為止。

圖7　空腸血管擴張的膠囊內鏡圖像

盡管膠囊內鏡可以觀察到傳統內鏡無法到達的空腸和回腸黏膜，到目前為止還僅作為診斷性檢查項目。

推進式小腸鏡的設計與上消化道內鏡相似，只是鏡身更長。推入小腸鏡直到小腸，有時需借助從口腔延伸至小腸的外套管。通常可以到達近段和中段空腸，內鏡的附件孔道可以做活檢或者內鏡下治療。

5.單氣囊或雙氣囊小腸鏡（圖8）

圖8　在小腸內的雙氣囊小腸鏡X線圖像

圖9　雙氣囊小腸鏡診斷非甾體抗炎藥（NSAID）誘發的近端回腸狹窄 A.回腸狹窄引起梗阻症狀； B.球囊擴張回腸狹窄部位； C.狹窄處擴張後的表現

可以完成小腸的深插管檢查。這些裝置可以把小腸套疊到外套管上。通過球囊輔助小腸鏡經口和經肛插管檢查，部分患者可以觀察整個小腸。在能觀察到的小腸部位可以行活檢和內鏡下治療（圖9）。

6.內鏡下逆行膽胰管成像（ERCP）

ERCP檢查時，通過口腔伸入一條側視內鏡至十二指腸，辨認出肝胰壺腹後，用一根細塑膠導管插管成功後，在透視下向膽管和胰管內注射不透X線的造影劑（圖10）。

圖10　內鏡下逆行膽胰管成像（ERCP）用於膽管結石伴發膽管炎

如需要，可行內鏡下括約肌切開術把Oddi括約肌切開（圖11），並行膽管結石取出、活檢、狹窄擴張或支架置入（圖12）、膽漏支架封堵（圖13）。 ERCP主要用於治療，但仍是重要的診斷手段，特別是對於膽管狹窄和膽管結石。

圖11　內鏡下括約肌切開術 A.正常外觀的肝胰壺腹； B.電切行括約肌切開術； C.球囊導管取 出膽管結石； D.括約肌切開術後的最終外觀

圖12　肝門部膽管細胞癌的內鏡下診斷、分期和姑息治療 A.一例梗阻性黃疸患者的內鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）圖像示肝管匯合處惡性狹窄並侵及左右肝內膽管； B.膽管狹窄處腔內超聲示腫瘤（T）導致膽管壁明顯增厚，並且部分包繞肝動脈（箭頭）； C.ERCP過程中行膽管腔內活檢表明惡性腫瘤細胞已浸潤膽管壁黏膜下層（箭頭）； D.內鏡下放置膽管自膨脹金屬支架（箭頭）緩解了膽管梗阻； GB，膽囊（圖像C經允許由Thomas Smyrk博士提供）

圖13　腹腔鏡膽囊切除術後Luschka膽管發生膽漏（箭頭） 造影劑從右肝內膽管小分支漏到膽囊窩，然後流入經皮引流的豬尾巴管

7.內鏡超聲檢查（EUS）

EUS利用整合在可曲式內鏡頭端的高頻超聲換能器工作，可以獲得胃腸壁及相鄰臟器、血管和淋巴結的超聲圖像。通過犧牲超聲的穿透深度，由內鏡把超聲換能器送到感興趣的位置附近，可以獲得高解析度圖像。

EUS可為食管癌、胰腺癌和直腸癌提供最準確的局部分期（圖14），盡管不能發現大部分遠處轉移。 EUS在膽管結石、膽囊疾病、胃腸道黏膜下病變和慢性胰腺炎的診斷中也很有用。

圖14　胃腸道癌的內鏡超聲局部分期 每個圖例中白色箭頭標誌腫瘤原發灶，黑色箭指的腸壁固有肌層（mp）。 A.T1期胃癌。腫瘤未侵犯固有肌層。 B.T2期食管癌。腫瘤侵犯固有肌層。 C.T3期食管癌。腫瘤穿透固有肌層進入周圍組織，局灶毗鄰主動脈。 AO.主動脈

EUS引導下可以對後縱隔、腹腔、胰腺、腹膜後和盆腔的腫塊和淋巴結行細針穿刺細胞抽吸和組織活檢（圖15）。

圖15　內鏡超聲（EUS）引導下細針穿刺細胞抽吸（FNA） A.22G針穿透十二指腸壁定位於胰頭低回聲腫塊內的超聲圖像； B.抽吸出的惡性腫瘤細胞顯微鏡圖像（圖像B經允許由MichaelR.Henry博士提供）

8.經自然腔道內鏡手術（NOTES）

NOTES是一類發展中內鏡手術的合稱，這類手術需要把內鏡或其附件穿透胃腸壁（如胃）進行診斷和治療性介入操作。有些NOTES手術如經皮內鏡胃造口術（PEG）或內鏡下胰腺膿腫壞死清創術的技術已經相對成熟，而有些手術如內鏡下闌尾切除術、膽囊切除術和輸卵管結紮術還在探索中，他們的最終臨床應用目前尚未可知。目前NOTES是廣受關注的內鏡創新和研究領域。

本文關於胃腸道內鏡檢查相關內容節選自《哈里森胃腸及肝病學》，由科學出版社出版。醫脈通已獲得出版社授權，歡迎購買原版圖書了解更多相關內容。可點擊「閱讀原文」進入微店購買。