導讀
結直腸癌的發病率逐年上升，據大陸癌症登記處2018年公布數據顯示結腸癌發病居於男性惡性腫瘤第4位、女性惡性腫瘤第3位，因結腸癌死亡的腫瘤患者中，男性排在第5位、女性排在第4位。
目前，肺臟已成為僅次於肝臟的第二常見轉移部位，回顧性資料顯示，肺轉移病例占所有mCRC患者的32.9%，而初發肺轉移患者達24.5%。
由於直腸癌患者更易發生肺轉移，且大陸直腸癌患者比例（近50%）明顯高於歐美國家（約30%），故結直腸癌肺轉移的診斷和治療是臨床亟需解決的問題。
作者：因果
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結直腸癌肺轉移分類
➤ 按照肺轉移和原發灶的出現時間
（1）同時性肺轉移：在初始結直腸癌分期檢查時發現的肺轉移。
（2）異時性肺轉移：基線檢查後發現的肺轉移。
➤ 按照肺轉移和其他遠處轉移的出現順序
（1）初發肺轉移：肺臟作為首個遠處轉移臟器的情況，無論是否伴有其他遠處轉移，包括所有的同時性肺轉移和初發異時性肺轉移（原發灶切除術後出現的轉移和術前新輔助治療期間出現的肺轉移）。
（2）非初發肺轉移：在其他轉移性疾病治療過程中出現的肺轉移。
➤ 按照是否伴隨肺外轉移
（1）單純性肺轉移：不伴肺外轉移（無論是否存在原發灶/局部復發）。
（2）非單純性肺轉移：伴有肺外轉移（無論是否存在原發灶/局部復發）。
同時單純性可切除性肺轉移
結腸癌伴肺轉移患者中有9.4%~12.2%的患者適合進行局部治療（主要包括R0手術、放療或消融術），切除肺內病灶後，患者5年生存率為35%~70%，10年生存率為20%~30%，而單純藥物治療患者5年總生存率僅為20%左右。因此，推薦對可切除的肺轉移患者應積極採取手術切除，不能手術或不適合手術的患者可考慮將放療和消融術作為替代。
01
手術治療
01
手術方式
首選亞肺葉切除，如楔形切除或肺段切除，但在少數情況下，由於腫瘤較深或術中出血等情況，不得已行肺葉切除，這些患者的預後相對較差。
02
淋巴結清掃
術前檢查未懷疑肺門/縱隔淋巴結轉移的患者，術中無需常規進行淋巴結清掃；若懷疑淋巴結轉移，術中則可考慮進行淋巴結活檢或清掃。
03
圍術期藥物治療
圍術期藥物治療的目的是提高R0切除率及降低術後復發風險。治療方案可選擇以奧沙利鉑或伊立替康為基礎的的化療聯合靶向藥物。整個圍術期時間不超過6個月；對於未行直腸癌術前治療的患者，推薦術後進行6個月的以奧沙利鉑為基礎的聯合化療±放療。
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上段直腸癌和結腸癌：T1~4N0~2 |
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中下段直腸癌：T1~2N0 |
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中下段直腸癌：T3~4或N+ |
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04
結直腸癌肺轉移切除術後的預後危險因素
➤年齡：
年齡＞70歲，預後較差
➤腫瘤因素：
①多個轉移病灶（轉移病灶＞1個，預後較差，若轉移病灶＞4個或雙肺轉移，預後更差）
②肺門/縱隔淋巴結（有淋巴結轉移者預後差）
③腫瘤直徑（腫瘤直徑越大，預後越差）
④原發腫瘤分期（分期晚則預後差）
⑤原發腫瘤位於直腸（直腸癌較結腸癌預後差）
⑥術前CEA水平高（CEA水平＞5ng/ml，預後較差）
➤手術因素：
①R1或R2切除，預後差
②肺葉切除較楔形或肺段切除，預後差
➤其他：
無病間期短無病間期＜24個月，預後較差
02
非手術局部治療
放療
放療是針對肺轉移病灶有效的局部治療方式，首選SBRT，回顧性研究提示1~3分次，單次劑量為5~30Gy，2年腫瘤局部控制率為53%~96%，但如果劑量足夠高（生物等效劑量＞94Gy），局部控制率可達到90%以上。
01
SBRT適應證
➤肺轉移病灶數量、大小及分布：轉移灶數量以1~3個為宜，小病灶最多不超過5個；轉移灶分布相對局限、集中於同側肺；轉移灶體積不宜過大，以最大直徑≤5cm為宜。
➤肺部是否合併基礎疾病：間質性肺疾病患者接受肺部SBRT後2~5級放射性肺炎發生率升高；對於既往接受過胸部放療的患者，肺部再程SBRT亦可獲得較好的局部控制率，但3~5級不良反應發生率顯著升高，尤其是病灶大者和中央型病灶，因此再程SBRT不作為常規推薦。
➤年齡：年齡並非制約SBRT使用的因素，在這些高齡患者中， ECOG評分0~1分、預期壽命≥6個月者，可能從肺轉移病灶SBRT中獲益。
02
SBRT原則
➤SBRT的生物等效劑量≥100Gy可獲得更好的腫瘤控制。
➤對中央型肺轉移病灶，≤3次的SBRT方案應避免。對於極端中央型肺轉移病灶（緊鄰中央氣道），可考慮6~15次的劑量分割方案或常規分割照射。
➤對於最大直徑≥5cm的肺轉移病灶，慎重考慮使用SBRT。
➤肺部SBRT所涉及的危及器官（包括正常肺組織、支氣管樹、食管、肋骨/胸壁、大血管、心臟、臂叢、脊髓等）需要精確勾畫並限制劑量。
➤謹慎對待SBRT治療反應（包括肺功能下降、細菌性肺炎、胸腔積液、大咯血等）
➤精準定位（在每次SBRT前通過圖像引導系統確認肺轉移灶的準確位置，如有條件可在每次SBRT中監測肺轉移灶的動度並調整）
➤對於潛在有發生嚴重不良反應可能的治療計劃，充分與患方溝通。
消融治療
結直腸癌肺轉移的治療主要包括射頻、微波、冷凍消融等方法，雷射消融與高強度聚焦超聲消融很少用於肺部腫瘤。
01
消融治療適應證
根治性消融是指通過消融治療使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治愈效果。對於結直腸癌肺轉移病灶，單側肺病灶數量≤3個（雙側肺病灶數量≤5個），多發轉移灶的最大直徑≤3cm，單側單發轉移灶的最大直徑≤5cm，且無其他部位轉移可考慮局部消融治療。對於雙側肺轉移病灶，不建議雙側同時進行消融治療。
02
消融治療原則
➤ 對於直徑≤3cm的肺轉移病灶，三種主要消融方式（射頻、微波及冷凍消融）治療效果相似。射頻消融電極的適形性好，可以通過調節消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流的影響較大。
➤對於直徑＞3cm的肺轉移病灶，微波消融因其消融時間短、消融範圍大，因此更適合用於這類病例。且微波消融受血流灌註的影響小，更適合治療鄰近大血管的腫瘤。
➤冷凍消融形成的「冰球」邊界清晰，可用於鄰近重要臟器的肺轉移。冷凍消融較少引起局部疼痛，對於腫瘤距離胸膜≤1cm可能有骨轉移引起骨質破壞的病灶，冷凍消融明顯優於微波消融和射頻消融。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，凝血功能差的患者應避免使用。
03
消融治療禁忌證
➤病灶周圍感染性及放射性炎症控制不佳者，穿刺部位皮膚感染、破潰；
➤嚴重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化；
➤有嚴重出血傾向、血小板少於50×109/L和凝血功能嚴重紊亂者，抗凝治療和（或）抗血小板藥物應在經皮消融前至少停用5~7天；
➤消融病灶同側惡性胸腔積液；
➤肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者，嚴重貧血、脫水及營養代謝嚴重紊亂且無法在短期內糾正或改善者，嚴重全身感染、體溫＞38.5℃者；
➤ECOG評分＞3分；
➤置入心臟起搏器的患者不建議使用射頻消融。
同時單純性潛在可切除性肺轉移
同時單純性潛在可切除性肺轉移主要為肺轉移灶數量較少，轉移灶與重要結構關係緊密而不可切除，這部分患者有可能通過強烈的轉化治療而獲得R0手術機會。
推薦全身治療對肺轉移灶進行轉化，方案參考肝轉移的治療方案：選用FOLFOX/CapeOX或FOLFIRI/CapeIRI聯合靶向治療或FOLFOXIRI方案。
靶向藥物應該根據RAS/BRAF基因及原發灶部位選擇。每6~8周由MDT小組評估療效和可切除性，轉化成功的患者應盡早行根治性手術治療。
同時單純性不可切除性肺轉移
不可切除性肺轉移患者應行姑息治療，包括全身系統治療和姑息性局部治療。
全身系統治療可考慮聯合化療或單藥化療±靶向治療；對於無症狀的單純性肺轉移，尤其是轉移灶較小（如病灶直徑＜1cm）、預後良好的患者，也可考慮定期觀察。
姑息性局部治療是指原發灶和肺內/肺外轉移灶無法全部根治性切除時，針對肺轉移灶（全部或部分）的局部治療手段。姑息性局部治療所帶來的生存獲益尚不明確，目前其主要用於改善肺轉移灶導致的相關症狀，或由於腫瘤異質性導致部分肺轉移灶增大時嘗試（其他肺內病灶穩定、甚至縮小）。
同時肺轉移合併任意一處肺外轉移
肺轉移是常見轉移類型中預後最佳的亞型，因而當肺轉移合併任意一處其他部位的遠處轉移時，除非肺轉移負荷量較大而且有症狀，通常將其他遠處轉移病灶作為治療時的主要考量因素。
同時肺轉移合併≥2處肺外轉移
若除肺轉移外，還存在≥2處其他轉移時，此時已不屬於寡轉移的范疇，目前推薦以全身姑息性藥物治療為主，治療過程中根據藥物療效及腫瘤生物學行為再決定是否加用局部治療。
目前針對肺外轉移病灶切除治療後能否為患者帶來生存獲益尚存爭議。因此，需要謹慎篩選該類患者進行肺轉移灶和其他轉移灶的局部治療，首先推薦全身系統性藥物治療。
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結直腸癌原發病灶無明顯症狀，肺外轉移包括以下2種或2種以上臟器轉移（肝、腹膜、盆腔種植、卵巢、腹腔淋巴結及淺表淋巴結、顱腦、骨等） |
肺轉移灶可根治 |
肺外轉移灶可根治 |
全身藥物系統治療為主，謹慎篩選該類患者進行肺轉移灶和其他轉移灶的局部根治 |
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肺外轉移灶不可根治 |
全身姑息性治療 |
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肺轉移灶不可根治 |
肺外轉移灶可根治 |
全身姑息性治療 |
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肺外轉移灶不可根治 |
全身姑息性治療 |
同時多器官轉移
目前，通常推薦初治時即對可根治的肺轉移灶和肺外轉移灶進行手術切除，也可在術前新輔助化療後進行手術切除。
可根治的肺轉移灶和肺外轉移灶，原發灶無論為同時性或異時性，根治性手術均可同時或異時進行，通常推薦先切除所有病灶中手術難度較大的病灶，並且需要考慮患者的肺功能儲備，以降低患者因肺轉移灶切除後肺功能下降導致非技術性不可手術切除原發灶或肺外轉移灶的風險。
針對初始不可切除的多器官轉移（包括肺轉移），目前認為通過化療聯合靶向治療並不能轉化為可切除的多器官轉移。但是，在少數對化療或化療聯合靶向治療特別敏感的患者中，也可能出現轉化成功的病例。
同時性肺轉移直腸癌特殊情況處理
在局部進展期（T3~4或N+）的中下段（距肛緣≤10cm）直腸癌同時性肺轉移患者中：
治療目標為NED（無瘤狀態）時，推薦行術前系統藥物治療和原發灶新輔助放療，後行原發灶和轉移灶的根治性切除，轉移灶和原發灶的處理順序需由MDT小組討論決定。
若患者保肛意願強烈、拒絕手術，可選擇在TNT（全程新輔助治療）模式治療後行轉移灶根治性治療，密切隨訪觀察原發灶情況。對於無法達到NED的患者，在全身藥物系統治療後疾病穩定階段，經MDT小組討論及征求患者意願後可考慮行原發灶放療/切除。
初發異時性肺轉移
初發異時性肺轉移主要包括在新輔助治療期間或原發灶切除術後出現的肺轉移。
對於前者，參考同時性肺轉移的相應部分；對於後者，若同時伴有局部復發，當局部復發病灶可根治時，則將局部復發病灶等同於原發灶，參考同時性肺轉移進行處理，若局部復發病灶無法根治，則將其視為一處不可切除的轉移病灶後，參考下圖路徑進行處理。總體治療原則與同時性肺轉移相近。
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專注在 兩性、愛情等領域