孕產期發生下肢深靜脈血栓形成危險因素分析與臨床診治

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結，使靜脈管腔部分或完全堵塞，導致靜脈回流障礙性疾病，常發生於下肢。DVT 的主要不良後果是肺動脈栓塞（pulmonary embolism, PE）和血栓後綜合征（post thrombotic syndrome, PTS），顯著影響患者的生活質量甚至導致死亡。妊娠期和產褥期下肢DVT 的發生率分別為0.13‰～ 0.5‰和0.61‰～ 1.5‰，是非孕期的4 ～ 5 倍。下肢DVT 是孕產期並發症之一，而血栓脫落導致PE 是孕產婦死亡的主要原因之一。因此，孕產期下肢DVT 的預防和治療非常重要，且因其特殊性與非孕產婦DVT 治療有明顯不同。本研究回顧性總結2013 年9 月至2018 年8 月福建醫科大學附屬漳州市醫院36 例孕產期並發下肢DVT 患者的臨床資料，通過分析其DVT 發生時期、部位、危險因素、診斷、治療及預後，以提高對本病的認知和診治水平，旨在為預防和治療孕產婦下肢DVT 提供基層臨床經驗。

1 方法

1.1 危險因素分析方法

中華醫學會外科學分會血管外科學組2017 年制定的DVT 的診斷和治療指南（第三版）指出DVT 的危險因素包括原發性危險因素（抗凝血酶缺乏、VIII/IX/X 因子增高、蛋白C/S 缺乏等）和繼發性危險因素（髂靜脈壓迫、惡性腫瘤、手術與制動等）。德國血栓與止血學會女性健康工作組2016 年制定的妊娠相關靜脈血栓栓塞性疾病診斷指南提出妊娠相關血栓性疾病的高危因素分為孕前存在的高危因素、產科因素及一過性或潛在可逆的高危因素。本研究中根據出院時間先後將符合入組的36 例下肢DVT 患者從1 ～ 36 進行編碼，通過以上兩個指南對36 例孕產期並發下肢DVT 患者的危險性因素進行回顧性分析。

1.2 下肢DVT 的診斷和治療

孕產婦出現下肢腫脹、疼痛、小腿後方和（或）大腿內側有壓痛，提示DVT 可能性大，常規請本院血管外科醫生會診協助診療，進一步通過檢查血漿Ｄ – 二聚體、下肢血管多普勒彩超、下肢深靜脈造影、下腔靜脈CT 成像確診。本組36 例患者通過檢查血漿Ｄ – 二聚體和下肢血管多普勒彩超均確診。

一旦診斷確診為下肢DVT，急性期均採用臥床休息、抬高患肢、通便、囑患者患肢禁擠壓、50% 硫酸鎂局部外敷等一般治療方法。合併抗凝禁忌者予置入下腔靜脈濾器預防PE。無抗凝禁忌者均立即予低分子肝素100 U/Kg皮下注射，每12 小時應用一次，並注意監測血常規、肝腎功情況、出血情況。妊娠期患者堅持予低分子肝素抗凝3 個月後根據血漿D- 二聚體復查結果及根據DVT 發生的原因、部位、有無腫瘤等情況決定是否繼續延長抗凝治療，原則上不予溶栓治療。產褥期患者根據DVT 發生部位、類型、哺乳意願、PE 發生情況決定橋接華法林、改用凝血因子Xa 直接抑制劑（利伐沙班）或導管置管溶栓治療。

2 結果

2.1 孕產期發生下肢DVT 危險因素情況

本研究收治的36 例下肢DVT 患者，其中高齡產婦10 例，剖宮產20 例，超重及肥胖共7 例，纖維蛋白原異常1 例，血小板異常6 例，妊娠期合併症（包括前置胎盤、早產、產程延長、妊娠期糖尿病等）12 例，長期臥床7 例，下肢靜脈曲張2 例，止血治療1 例，感染2 例，髂靜脈壓迫2 例，既往血栓病史1 例。除妊娠作為獨立風險因素外，2 例沒有合併其他危險因素，12 例合併一項風險因素，10 例合併兩項風險因素，9 例合併3 項風險因素，3 例合併4 項風險因素。

2.2 治療結果

36 例患者中有10 例發生於妊娠期，均接受標準抗凝治療，除2 例患者選擇人工流產外，其餘8 例患者均成功分娩，嬰兒及產婦未見嚴重並發症，復查下肢多普勒彩超顯示下肢靜脈不同程度再通。26 例產褥期患者中有1 例並發PE，經系統抗凝、下腔靜脈濾器置入、置管溶栓治療後復查血栓消失、康復出院；其餘25 例產婦未見嚴重並發症，復查下肢多普勒彩超顯示下肢靜脈不同程度再通。

3 討論

3.1 病因及危險因素

經典的Virchow 理論提出DVT 的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。妊娠期/ 產後作為DVT 的危險因素導致DVT 發生率升高已得到廣泛認同。妊娠期/ 產褥期女性體內雌激素水平增高、妊娠期凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ增加明顯、蛋白S 活性明顯降低；組織纖溶酶原激活物、尿激酶減少，凝血酶激活纖溶抑制物、胎盤源性纖溶酶原激活劑抑制物和內皮源性纖溶酶原激活劑抑制物的增加，導致女性體內凝血系統和纖溶系統的平衡紊亂，血液處於高凝狀態。妊娠期/ 產褥期由於其特殊的生理改變導致女性體內血容量增加，增大的子宮壓迫盆腔和腹腔靜脈血管，導致下肢靜脈和髂靜脈回流不暢，血液緩慢使DVT 風險增加。分娩導致的盆腔靜脈血管內皮細胞損傷，破壞了血管內皮細胞的天然屏障作用，使血小板與內膜下組織接觸後發生黏附、聚集、釋放效應因子，同時激活外源性凝血途徑，在凝血酶原的作用下促進血栓的形成。DVT 常常是兩個或兩個以上危險因素綜合作用造成的結果。本研究發現36 例患者中有34 例患者（94.44%）具備兩個或兩個以上危險因素。孕產婦下肢DVT 危險因素包括抗凝血酶缺乏、高纖維蛋白原血症、VIII/IX/X 因子增高、蛋白C/S缺乏、抗心磷脂抗體陽性、髂靜脈壓迫綜合征、下肢靜脈曲張、腎病綜合征、血小板異常、長期臥床、惡性腫瘤、肥胖、口服避孕藥、感染、止血藥物應用、既往DVT 病史、高齡（≥ 35 歲）、早產、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期絨毛膜羊膜炎、產程延長、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產等。

3.2 孕產期下肢DVT 的早期診斷及治療

傳統的下肢DVT 診斷「金標準」是下肢靜脈造影，但因其是一種有創性檢查、存在造影劑過敏可能、具有腎毒性和放射性，限制了其在孕產期患者中的應用。近年來，多項研究表明，血漿D- 二聚體水平對DVT 的早期診斷、嚴重程度及治療效果判斷具有重要臨床意義。但血漿D- 二聚體在臨床的其他一些情況如創傷、炎症、惡性腫瘤、手術和妊娠等情況下均可增高。因此，血漿D-二聚體檢查具有敏感性高、特異性差，可用於孕產期婦女急性DVT 的篩查。彩色多普勒超聲檢查對於下肢DVT 的診斷敏感性和準確性均較高，臨床應用廣泛，是下肢DVT診斷的首選方法。本次研究發現，36 例患者血漿D- 二聚體均不同程度升高，彩超敏感性100%，因此對於孕產婦臨床懷疑下肢DVT 可通過檢查血漿D- 二聚體和下肢多普勒彩超進行早期診斷。

抗凝治療可以抑制血栓蔓延、促進血栓自溶和管腔再通，降低PE 發生率和病死率，是孕產期DVT 無抗凝禁忌的早期治療的首選。抗凝藥物常用的有：⑴低分子肝素不能通過胎盤，也不分泌進入乳汁，因此，無論妊娠期還是哺乳期，低分子肝素的應用對胎兒及新生兒均是安全的。臨床按體重給藥，每次100 U/Kg，每12 小時一次，皮下注射，合併腎功能不全者慎用。⑵維生素K 拮抗劑華法林是治療下肢最常用的抗凝藥物，但因其可通過胎盤，導致出血、流產、胎兒畸形、胎兒發育不全、死胎等不良妊娠結局，因此，妊娠期禁用華法林進行抗凝治療。但華法林很少分泌進入乳汁，因此，華法林可用於產褥期患者。產褥期應用華法林應先橋接聯合應用低分子肝素，並定期監測國際標準化比值（international normalized ratio, INR），根據INR 值調整華法林用量，當INR 穩定在2.0 ～ 3.0 並持續24 h 後停用低分子肝素並繼續華法林治療。⑶凝血因子Xa 直接抑制劑：在國內，利伐沙班已經被批准在DVT 中的治療，該藥具有抗凝效果穩定、服藥劑量固定，用藥期間無需監測凝血功能等特點，但其在孕產婦中的應用研究很少，該藥可能通過胎盤或進入乳汁，可能對胎兒造成不良反應，禁用於孕婦及哺乳期患者，僅產褥期患者選擇終止哺乳時方可應用。傳統下肢DVT 治療尚有溶栓治療、手術取栓、機械血栓清除術，可清除血栓，降低PTS 發生率，並且是PE 的重要治療方法，但因孕產期的特殊性，限制了其在孕產期下肢DVT 中的應用，僅在威脅到生命的大面積PE、血流動力學不穩定、行走功能受到嚴重影響的危重患者才考慮選用。本研究中有1 例產褥期DVT 並發大面積肺動脈栓塞患者經下腔靜脈濾器置入、置管溶栓治療後復查血栓消失，產婦順利恢復，無導致嚴重並發症。下腔靜脈濾器置入可用於抗凝治療有禁忌可能有並發症，或者充分抗凝治療的情況下仍發生PE 者。

綜上所述，孕產婦由於妊娠期和產褥期本身的生理特點、凝血、纖溶系統的改變，導致血液處於高凝狀態，當合併其他危險因素時，其下肢DVT 的發生率較非孕期明顯增加，是孕產婦死亡的主要原因之一。早期識別DVT 的危險因素並針對性預防，可以有效降低孕產期DVT 的發生率；對於懷疑下肢DVT 者通過檢查血漿D- 二聚體和下肢多普勒彩超可有效診斷，早期採取抗凝治療可有效改善孕產期下肢DVT 患者的預後，可在基層醫院中推廣。

來源：張宇，陳惠琴，莊雪儀，林淑貞，林小雷.孕產期發生下肢深靜脈血栓形成危險因素分析與臨床診治[J].血管與腔內血管外科雜誌，2018，4（4）：339-343.

《血管與腔內血管外科雜誌》

2019.01.08

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