絕大多數急性心力衰竭事件的特徵是容量超負荷和充血。治療的目標是通過使用利尿劑來減輕容量負荷，緩解充血。利尿劑是心衰治療的基石，使用袢利尿劑緩解容量超負荷的症狀和體征是指南的I B類推薦。1月1日，歐洲心臟病學會（ESC）頒布了《2019ESC立場聲明：利尿劑在充血性心力衰竭中的應用》，詳述了心力衰竭中利尿劑的使用、利尿劑抵抗及電解質紊亂的管理等內容。本文將介紹其中的臨床評估和藥物使用建議部分。
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心衰充血的評估
通常，容量超負荷和充血這兩個術語可以互換使用。然而，因為急性心衰住院的患者中，有54％在入院前一個月內體重增加≤1kg，這表明容量超負荷不能解釋急性心衰病理生理學的全部，容量重新分布也可能是出現充血體征和症狀的原因。
心力衰竭通常與惡病質相關，這使得對體重變化的解釋變得困難。住院期間體重減輕不一定與並發症減少或死亡率降低有關，但體重增加與不良預後相關。
因此，ESC急慢性心衰指南建議，對於充血患者要區分急性液體再分布和真正的容量超負荷。《2019ESC立場聲明：利尿劑在充血性心力衰竭中的應用》主要針對容量超負荷導致的充血。
1．充血的評估參數
診斷和評估心力衰竭充血的金標準是心臟導管插入術直接測量右心房壓力和肺毛細血管楔壓（PCWP），但有創性限制了它的臨床應用。無創評估參數的診斷準確性、敏感性和特異性見表1。體格檢查中，頸靜脈搏動（JVP）是確定容量狀態最有用的體征。
建議所有急性心衰患者檢測利鈉肽（NPs），有助於區分心臟原因和非心臟原因的呼吸困難（I，A）。排除急性心衰的閾值：BNP< 100 pg/mL，NT‐proBNP< 300 ng/mL，MR‐proANP< 120 pg/mL。
表1 不同充血評估參數的敏感性和特異性
備註：IVC，下腔靜脈；PCWP，肺毛細血管楔壓；RAP，右心房壓力；S/D，收縮/舒張期速度比。
2．出院時的充血評估
很多患者在出院時仍有充血表現。出院時的臨床充血是預後不良和再入院的有力預測因素，特別是在腎功能惡化的情況下；亞臨床充血也影響患者的預後。
呼吸困難緩解不一定提示充血減輕，很多沒有呼吸困難的患者仍然有明顯的臨床或血流動力學充血。體重減輕同樣也不是一個好的觀察指標。利鈉肽可以反映心臟充盈壓，但影響因素較多；利鈉肽濃度變化可能有助於進一步的風險分層。
因此，綜合評估可能是目前最好的策略（圖1）。
圖1 出院時的綜合血容量/充血評估
備註：6MWT，6分鐘步行試驗；HJR，肝-頸靜脈反流；HR，心率；JVP，頸靜脈搏動；SBP，收縮壓。
常用利尿劑的藥理作用
圖2 不同利尿劑的作用位點和作用方式以及對鈉重吸收的影響
備註：AQP2，水通道蛋白‐2；AVP，精氨酸加壓素；cAMP，環磷酸腺苷；eNaC，上皮鈉通道；HF，心力衰竭；PKA，蛋白激酶A；SGLT2，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2。
表2 利尿劑的藥理作用
備註：GI，胃腸道；HCTZ，氫氯噻嗪；MRA，鹽皮質激素受體拮抗劑；PO，口服；SC，皮下；IV，靜脈。
利尿劑反應可通過利尿劑的劑量和類型、容量超負荷的程度、腎功能和身體成分（Bodycomposition，TBW）來判斷。
利尿劑在急性心力衰竭中的應用
圖3 急性心衰中利尿劑使用流程圖
備註：(A)容量超負荷導致充血；(B)24小時後的治療流程。袢利尿劑可以連續輸註或靜推。&，腎小球濾過率降低的患者應考慮更高的劑量。*，如果充血快速緩解，考慮其他導致呼吸困難的原因。°，靜脈袢利尿劑的最大劑量通常為呋塞米400–600 mg或布美他尼10–15 mg。#，單次袢利尿劑給藥後若利尿效果良好，可考慮每天給藥一次。BP，血壓；HF，心力衰竭；IV，靜脈；SGLT2‐I，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑；UF，超濾；UO，尿量。
1．袢利尿劑
袢利尿劑利尿的作用最強，可促進鈉和氯的排泄，排鉀的作用小於噻嗪類藥物。急性心衰的利尿治療中，袢利尿劑使用占90％以上。袢利尿劑與蛋白質結合超過90％，因此足夠的劑量和血漿水平是關鍵。
口服呋塞米的生物利用度變異較大（10％-90％）。托拉塞米和布美他尼的口服生物利用度高於80％-90％。與呋塞米或布美他尼相比，托拉塞米在心衰患者中具有更長的半衰期。
雖然一些小型研究顯示，托拉塞米的利尿效果更好，但沒有大型隨機研究比較不同袢利尿劑之間的差異。口服呋塞米40mg通常相當於托拉塞米10-20mg或布美他尼0.5-1mg。
指南建議急性心衰使用靜脈袢利尿劑，因為胃腸道水腫時口服吸收減少（I，B）。初始利尿治療應至少給予呋塞米20-40mg靜脈注射，或效力相當的其他利尿劑。存在腎功能障礙的患者應考慮更高的劑量。
呋塞米的靜脈應用最大每日總劑量在400-600 mg，布美他尼為10-15 mg，超過此範圍增加的利尿排鈉作用有限但副作用增加。通常，袢利尿劑每日給藥2-3次。靜脈袢利尿劑應盡早給藥，以降低院內死亡率。
2．階梯式藥物治療
（1）早期評估和強化袢利尿劑
靜脈袢利尿劑的大部分利尿作用發生在最初的幾小時內，6-8小時後排鈉作用恢復到基線水平。因此，必須對利尿劑反應進行早期評估，識別利尿劑反應差的患者。如圖3所示，可以通過尿量和利尿後點尿鈉含量來評估利尿劑反應。2 h後點尿鈉< 50–70 mEq/L和（或）最初6小時每小時尿量< 100–150 mL，通常表明利尿劑反應不佳。
袢利尿劑達到上限劑量後，應考慮加用另一種利尿劑，例如噻嗪類。
（2）聯用噻嗪類或噻嗪樣利尿劑
不同的藥物具有類似的NCC阻斷作用。與袢利尿劑相比，美托拉宗和氯噻酮胃腸道吸收緩慢（8小時達峰），半衰期非常長，而氯噻嗪的半衰期較短。在健康人中，噻嗪類藥物的最大利尿作用是有限的，單用時可達到袢利尿劑的30%–40%。
噻嗪類利尿劑也與蛋白結合，具有排鉀作用，在高醛固酮狀態（例如心力衰竭）中尤其明顯。噻嗪類利尿劑在腎小球濾過率降低（<30 mL/min）的患者中仍然有效。
（3）鹽皮質激素受體拮抗劑
鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）具有多效性，高劑量治療具有利尿作用。高劑量MRA是安全的，不會導致高鉀血症或腎功能惡化，還有助於抵消袢利尿劑和噻嗪類利尿劑的排鉀作用。
早期開始使用常規劑量（25mg）的MRA，可能有助於減少利尿治療相關的低鉀血症，改善HFrEF患者的預後。但急症情況下MRA使用需個體化，合併高鉀血症時應暫時停用。
（4）乙酰唑胺
碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可抑制近端小管中的鈉重吸收。一項觀察性研究表明，加用乙酰唑胺（500 mg靜推）可改善袢利尿劑反應。
（5）其他潛在的藥物
新的糖尿病治療藥物SGLT2抑制劑能夠抑制近端鈉吸收（圖2）。兩項心血管預後試驗顯示，SGLT2抑制劑可減少心衰住院治療，延緩腎小球濾過率隨時間推移而下降。目前正在進行一些試驗來評估SGLT2抑制劑對慢性和急性心力衰竭的作用。
其他潛在的藥物包括阿米洛利、血管加壓素拮抗劑（托伐普坦）等。
利尿劑在慢性心力衰竭中的應用
無論射血分數如何，均建議慢性心衰患者使用袢利尿劑以預防充血。利尿劑治療對患者預後的影響尚不清楚。
有淤血風險的患者將受益於袢利尿劑的維持治療。但在充血惡化風險較低的患者中，使用袢利尿劑可能導致電解質紊亂，進一步激活神經激素，加速腎功能下降，出現症狀性低血壓。因此，通常建議使用最低劑量的利尿劑，並根據個體需要調整劑量。
然而，出院後袢利尿劑的最佳劑量仍不確定。對於入院前服用袢利尿劑並發生過急性心衰的患者，出院後可能需要更高的劑量。如果此前的袢利尿劑是呋塞米，可考慮改用布美他尼或托拉塞米，因為它們的吸收和生物利用度可預測性更好，特別是在亞臨床充血時。使用噻嗪類利尿劑時應特別注意電解質紊亂的問題。
盡管指南建議盡可能使用最低劑量的利尿劑適當時停用藥物，但目前關於心衰患者停用袢利尿劑的研究信息很少。
文獻索引：Wilfried Mullens, Kevin Damman, Veli‐Pekka Harjola, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Jan 1.
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