急性心梗：NSTEMI還是STEMI？這是個問題

通過心電圖早期發現急性心肌梗死，一直是心內科醫生孜孜追求的方向。本周分享一份病例，來試試眼力吧。

作者：劉嚴

單位：清華大學玉泉醫院

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案例分析

日本學者在Circulation雜誌上發表了一個急性冠脈綜合征的病例。患者男性，60歲，因「胸痛、出汗2小時」到急診科就診，既往有血脂異常病史和吸煙史。入院時做12導聯心電圖時，他的疼痛仍在持續但不太嚴重。初始心電圖如圖1所示。到底是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）還是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），罪犯血管是哪根？

圖1 急診科初始12導聯心電圖

初始心電圖表現為：II、III、aVF和V4-6導聯ST段從J點處開始上斜性壓低，T波正向對稱，aVR導聯ST段抬高。急診醫生未將心電圖發現判讀為STEMI，而是擬診NSTEMI。初始治療包括口服阿司匹林，靜脈注射硝酸異山梨酯和普通肝素。雖然在治療後患者症狀有所好轉，但胸痛並沒有完全消失。

入院10小時後，進行了冠狀動脈血管造影，結果顯示右冠狀動脈（RCA）近端閉塞，左前降支（LAD）動脈間隔支的側支血流Rentrop 2級。置入支架後，患者的症狀完全緩解（圖2）。

圖2 冠狀動脈造影（A：右冠近端部位閉塞；B：進行經皮冠狀動脈介入治療；C：支架植入術後冠脈造影顯示右冠狀動脈占優勢）

心肌酶檢查發現CK及CK-MB峰值升高，CK 4168 U/L，CK-MB 485 U/L。令人驚訝的是，盡管RCA完全閉塞，但在心肌梗死早期心電圖並沒有記錄到顯著的ST段抬高。然而，入院後32小時的ECG顯示II、III、aVF導聯中出現異常Q波和T波倒置（圖3）。放大基線ECG（僅II和aVR）如圖4所示。

圖3 入院32小時內的心電圖改變

圖4 放大的基線ECG（II和aVR導聯）

入院後7天，進行了心臟血管磁共振檢查。脂肪飽和T2加權序列圖像（圖5A）顯示存在心肌下後壁水腫，這與晚期釓增強檢查結果一致（圖5B）。

圖5 心臟MRI顯示急性下後壁透壁性心肌梗死

該例患者下壁導聯中的ST段變化特徵與前降支近端閉塞引發的de Winter綜合征相似，並最終證實為右冠閉塞，MRI也證實為下後壁急性透壁性心肌梗死。這一新的右冠閉塞心電圖表現同樣提示STEMI，也需要進行緊急再灌註治療。雖然右冠閉塞引發的類似de Winter綜合征的改變還沒有被大量報導，但是通過這個病例，我們應該能正確識別類似心電圖改變的臨床意義，積極檢查並處理冠脈疾病。

下面再來回顧一下de Winter綜合征。

何為de Winter綜合征？

2008年，荷蘭鹿特丹心內科醫生de Winter等通過回顧1532例左前降支（LAD）近端閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發現了30例並未出現典型STEMI的超急性期ECG表現模式。de Winter綜合征因此而命名。

de winter綜合征相關的心電圖特點為：

①胸前V1-V6導聯J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖；

②QRS波通常不寬或輕度增寬；

③部分患者胸前導聯R波上升不良；

④多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。

圖6 de Winter心電圖模式