食管靜脈曲張出血的一級預防首選什麼？

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導讀

食管靜脈曲張為門脈高壓症的主要臨床表現之一，是上消化道出血的常見病因，在肝硬化患者中食管靜脈曲張是比較常見的，而一旦曲張靜脈破裂出血會造成嚴重後果，因此防止食管靜脈曲張的形成和進展至關重要，那麼一級預防措施到底該怎麼選呢？

當前指南建議除肝臟硬度＜20kPa，血小板計數＞150*10^9/L的患者外，其餘肝硬化患者需接受內鏡檢查來診斷食管靜脈曲張。隨著靜脈曲張的嚴重程度增加，出血風險也隨之增加，指南建議中-重度食管靜脈曲張患者接受內鏡下靜脈套紮術(VBL)、非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)或卡維地洛治療，作為主要防治措施，以減少首次靜脈曲張出血的風險。

既往meta分析顯示：與非積極治療相比，NSBB、VBL都能降低首次靜脈曲張出血的風險，VBL也能降低死亡率。

既往19項隨機試驗的meta分析顯示：VBL在預防靜脈曲張出血方面優於NSBB，兩種方法的疾病死亡率沒有差異。

在Hepatology雜誌中，Sharma等人通過網狀meta分析指出：盡管NSBB、VBL都能有效預防靜脈曲張出血，但是這兩種療法都沒有明顯降低患者死亡率。

此外，Sharma等人認為NSBB可被認為是靜脈曲張出血一級預防的首選治療方法，尤其是早期或代償性肝病患者。但來自耶魯大學醫學院的Loren Laine教授通過分析給出了不同的觀點。

NSBB與安慰劑/無干預組比較

靜脈曲張出血:既往8項隨機對照試驗的meta分析顯示，NSBB與安慰劑或非積極治療相比，NSBB對中-重度食管靜脈曲張有顯著的益處。但近年來的4項試驗的meta分析和Sharma等人的網狀meta分析中顯示NSBBs並不能顯著減少靜脈曲張出血。

死亡率:Sharma等人的網狀meta分析中沒有直接證據證明NSBB可以降低患者死亡率，但與安慰劑/無干預組相比，NSBB有能讓患者獲益的趨勢(95%CI的上限為1.00)，NSBB聯用硝酸酯類藥物治療後患者死亡率降低。

VBL與無干預組的比較

靜脈曲張出血:根據直接和綜合評估分析，VBL能減少靜脈曲張出血的風險，與先前meta分析的直接證據一致。

死亡率:VBL降低了直接評估得到的死亡率，與先前meta分析的直接證據一致，但間接評估的死亡率並沒有降低，因此調整之後的死亡率並沒有顯著降低。

VBL與NSBB的比較

靜脈曲張出血:據直接和綜合評估分析，VBL減少靜脈曲張出血優勢大於NSBB，與先前meta分析得到的直接證據一致。

死亡率:直接評估顯示VBL措施引起的患者死亡率較高的趨勢並不明顯，但間接評估值顯著低於直接評估值，最終導致VBL和NSBB綜合評估的死亡率沒有差異。與先前的meta分析得到的直接證據一致。

卡維地洛

基於有限的證據，綜合評估提示卡維地洛與安慰劑或NSBB相比靜脈曲張出血風險較小，靜脈曲張出血死亡率無差異。

不同角色，關注不同的不良事件

食管靜脈曲張的防治中如果發生不良事件需要中斷治療，這種情況在NSBB組(10%)比VBL組(1%)更常見，而嚴重不良事件在VBL組(4%)比NSBB組(1%)更常見。但是，VBL最嚴重的不良事件並沒有導致VBL治療的中斷。

在選擇靜脈曲張出血一級預防時，醫生更關注嚴重不良事件，如穿孔等，患者則更關注NSBB常見的、無生命危險但有切身感受的副作用，如少氣乏力等。因此，當肝硬化患者看到肝硬化靜脈曲張出血風險，以及NSBB、VBL療法及其副作用的教育內容時，並被告知NSBB和VBL在預防中同樣有效時，有64%的人選擇VBL而不是NSBB治療。

盡管數據顯示NSBB相關的副作用可能導致治療中斷，但Sharma等人建議NSBB可能比VBL更好，因為其嚴重的並發症風險更低。

NSBB到底有沒有死亡率獲益

正如前面提到，Sharma等人建議將NSBB作為靜脈曲張出血一級預防的首選用藥，那麼事實真的如此嗎？NSBB被預測有助於降低患者死亡率，與VBL不同，NSBB對門靜脈高壓有一些改善，可降低靜脈曲張出血風險，還能減少肝硬化的其他並發症。

靜脈曲張出血二級預防(失代償性肝硬化患者既往有靜脈曲張出血)相關研究的meta分析，得出的直接證據表明：NSBB與安慰劑或非積極治療相比，NSBB聯用硝酸酯類藥物與VBL相比，靜脈曲張出血死亡率都有所降低。

盡管有間接證據表明，NSBB聯用硝酸酯類，或者單用NSBB可能比安慰劑或無干預更能降低無靜脈曲張出血患者的死亡率。但是，沒有直接證據表明無靜脈曲張出血的患者應用NSBB死亡率降低。

療效對比

從療效上來說，NSBB預防靜脈曲張出血並不比安慰劑或無干預強；但與安慰劑/無干預組相比，NSBB有降低死亡率的趨勢。

NSBB聯合硝酸酯類藥物治療在降低死亡率方面遠遠高於單用NSBB。

VBL和卡維地洛在預防靜脈曲張出血方面均優於NSBB，這些治療與NSBB引起的死亡率沒有差異。

小結

從預防靜脈曲張出血角度來說：NSBB並不比安慰劑或無干預效果好，且NSBB減少靜脈曲張出血優勢小於VBL和卡維地洛。

從降低死亡率角度來說：有直接證據表明NSBB可降低已有靜脈曲張出血患者的死亡率，但沒有直接證據證明無靜脈曲張出血的患者應用NSBB死亡率降低。且單用NSBB低於NSBB聯合硝酸酯類藥物降低的死亡率。