綜述：嗜酸粒細胞性胃腸炎的診斷與治療

導讀

嗜酸粒細胞性腸炎（EE），又稱嗜酸粒細胞性胃腸炎，是一種罕見的病因不明的原發性嗜酸粒細胞性胃腸道疾病（EGID），其特徵是腸黏膜組織病理學檢查中存在嚴重的嗜酸粒細胞浸潤。EE可引起廣泛的胃腸道症狀，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹或腹水，考慮到非特異性的臨床表現和檢查結果，其診斷需要高度的臨床可能性。在此，我們將討論關於EE的診斷、臨床特徵和治療的最 新髮現。

如何診斷嗜酸性腸炎

EE患者大多表現出非特異性胃腸道症狀，確診需要證明至少一個腸段存在病理性嗜酸細胞浸潤。值得注意的是，嗜酸性粒細胞是免疫細胞，通常位於腸黏膜固有層內，食道除外。固有層嗜酸性粒細胞從十二指腸到盲腸增加，然後從右結腸到直腸減少。

因此，確定病理性嗜酸細胞浸潤的截止點應考慮腸道活檢的定位。在十二指腸，大多數研究使用20個嗜酸性粒細胞/高倍視野（×400）診斷EE。除了固有層中的嗜酸性粒細胞外，組織學上有利於EE的其他標誌物還有上皮或肌肉層中的嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞脫粒（由於嗜酸性粒細胞活化導致嗜酸性粒細胞主要鹼性蛋白的細胞外沉積）、絨毛萎縮、隱窩增生或膿腫以及上皮變性/再生因子的變化（圖1）。

圖1 嗜酸性腸炎患者的組織學表現。a.女性嗜酸性腸炎患者十二指腸嗜酸性浸潤。嗜酸性粒細胞對固有層的密集浸潤、脫粒跡象和嗜酸性粒細胞對十二指腸上皮的浸潤（蘇木精-伊紅染色，放大倍率×40）。b.男性嗜酸性腸炎患者結腸嗜酸性細胞浸潤。嗜酸性粒細胞呈紅色，核呈分葉狀。圖中，不僅固有層中嗜酸性粒細胞數量增加，而且結腸上皮中嗜酸性粒細胞的異常存在和脫粒跡象（細胞外呈紅色）（蘇木精-伊紅染色，放大倍率×40）。

分析腹水（如有）或手術標本（如有）也可能在證明嗜酸性粒細胞異常存在方面發揮重要作用。因此，EE的診斷需要出現與腸道病理性嗜酸細胞浸潤相關的胃腸道症狀，排除腸道嗜酸細胞增多的繼發原因。

嗜酸性腸炎的臨床特點

EE患者常有非特異性胃腸道症狀，如腹痛、腹瀉、腹脹和惡心。在EE患者中描述的其他不太常見的症狀是嘔吐、腹水、直腸出血和黃疸。此外，EE患者可能會出現其疾病的並發症作為首發臨床表現（梗阻、狹窄、腹膜炎）。臨床表現取決於腸壁內嗜酸細胞浸潤的深度。

EE最初由Klein等人分類。根據所涉及的主要腸道層分為三種不同形式：

（1）以主要的黏膜炎症為特徵的黏膜形式，伴有腹瀉、腹痛和吸收不良或蛋白丟失性腸病的症狀；

（2）以腸狹窄、腹痛、惡心和嘔吐為特徵的肌肉形式，可導致腸梗阻；

（3）以富含嗜酸性粒細胞的腹水為特徵的漿膜下型，伴有腹脹和腹痛。

EE患者的臨床表現也可能因沿腸道分布的嗜酸細胞浸潤而有所不同。事實上，腸道的所有部分都可能與每個部分的特定症狀有關。消化性嗜酸性粒細胞增多症最常見的部位是胃和近端小腸，據報導，約40-80%的EE患者患有此症。

在一項進行系統結腸活檢的研究中，多達80%的EE患者報告有結腸浸潤。值得一提的是，EE的非特異性表現需要對懷疑診斷的患者的所有腸段進行系統的活檢。

EE患者血液中的主要異常是嗜酸性粒細胞計數升高。EE患者血液中的嗜酸性粒細胞含量非常高（>3000/mm3），尤其是漿膜下疾病的患者。EE的另一個生物學標誌是血清IgE水平異常升高，在50%以上的EE患者中觀察到。在患有蛋白質丟失性腸病、吸收不良或腸道炎症的EE患者中，還可以看到其他一些生物學異常，如低蛋白血症、缺鐵、脂肪熱和C反應蛋白增加。注意，25%的患者未觀察到外周血嗜酸細胞增多，但不應排除EE的診斷。

EE患者的影像學研究結果是非特異性的。只有腸道活檢才能確診。上消化道內窺鏡檢查和回腸鏡檢查可能在宏觀上正常，或僅顯示輕微的黏膜異常，如紅斑、糜爛、水腫或結節。膠囊內鏡檢查有助於探索整個小腸，發現傳統內窺鏡檢查無法發現的病變，但此檢查無法進行活檢。因此，對於遠端空腸或近端回腸嗜酸細胞浸潤的患者，需要進行腸鏡檢查以獲得活檢並確認EE。

嗜酸性腸炎的治療

EE的治療具有挑戰性，因為文獻中沒有明確的建議和極少的循證數據。表4總結了已在EE患者中使用和評估的治療方法。值得注意的是，大約40%的EE患者的病情會自發緩解。

表1 EE的治療

➤ 飲食

在食物過敏方面，我們提出了幾種治療EE患者的飲食策略。當檢測到有限數量的食物過敏原時，患有EE的患者應保持有針對性的食物排除療法。當確定有許多或沒有過敏原時，可以測試更具侵略性的經驗性食物排除療法或要素飲食。迄今為止，文獻中的總體數據不足以推薦常規管理中的經驗性和完全消除飲食。

➤ 皮質類固醇

全身皮質類固醇的使用是EE患者的主要治療方法之一。大多數病例系列報告皮質類固醇療效良好，臨床緩解率達到50%到90%。使用0.5至1 mg/kg的劑量開始治療數周，在6至8周逐漸減少劑量。大約20%的EE患者需要低劑量的強的松來維持臨床緩解。

為了避免皮質類固醇的副作用，布地奈德也可以使用，它具有較低的全身吸收。事實上，已經證明布地奈德在9 mg/d 劑量的誘導和維持臨床緩解是有效的。9 mg/d的初始劑量可以逐漸減少到6 mg/d，如果需要，可使用3 mg/d的劑量進行維持治療。

➤ 硫唑嘌呤

硫唑嘌呤已用於治療對皮質類固醇不敏感或依賴的EE患者。EE患者的常規劑量與IBD患者使用的劑量相似（2–2.5 mg/kg）。

➤ 生物制劑

在EE的一些案例研究中也報告了生物制劑。美泊利單抗（mepolizumab）是一種抗IL-5單克隆抗體，曾在嗜酸細胞性食管炎中進行過檢測，適用於患有複雜EE病程的患者。據報導，4例EE患者的組織和外周嗜酸細胞增多症有所改善，但沒有緩解症狀。

奧馬珠單抗（omalizumab）是一種抗IgE單克隆抗體，也被用於治療EE，改善組織學病變。英夫利昔單抗和阿達木單抗是兩種抗腫瘤壞死因子單克隆抗體（抗腫瘤壞死因子），在某些病例報告中被認為是誘導難治性EE緩解的有效方法。

➤ 其他治療

其他治療方法包括抗組胺藥、孟魯司特和色甘酸鈉。酮替芬是二代H1抗組胺藥，用於抑制肥大細胞介體的釋放。

孟魯司特是一種選擇性白三烯（LTD4）受體拮抗劑，常用於治療哮喘，其劑量為5-10 mg/d。色甘酸鈉是一種肥大細胞穩定劑，可阻止免疫介質的釋放和嗜酸性粒細胞的後續激活。它已被用於治療EE，在一些病例報告中有一定療效。這些藥物在EE患者中的研究結果具有矛盾性，需要進一步的前瞻性研究。

結論

EE是一種罕見的疾病，以嗜酸性粒細胞浸潤腸道為特徵。EE患者有非特異性的胃腸道症狀，這取決於嗜酸細胞沿腸和腸壁浸潤的位置。建議對胃腸道症狀不明確或嗜酸性粒細胞血計數升高的患者進行系統的腸道切片檢查，以避免誤診EE。

懷疑過敏在EE的發展中起作用，但導致EE的確切病理生理機制仍不清楚。皮質類固醇療法是治療EE的常用方法，對大多數患者療效良好。

食物排除和基本飲食應僅限於確診食物過敏原的患者。大多數EE患者會出現良性病程，很少復發。經常復發或慢性持續病程需要皮質類固醇或免疫抑制劑的維持治療。

醫脈通編譯自：Diagnosis, Natural History and Treatment of Eosinophilic Enteritis: a Review.Current Gastroenterology Reports (2018) 20: 37.

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